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產后盆底肌肉康復治療原則與個體化方案
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作者:runmedcom
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發布時間: 1211天前
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女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)表現為盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)和壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)等一系列盆低損傷與缺陷.PFD病因很多,流行病學調查顯示,妊娠和分娩是PFD的獨立危險因素[2]。妊娠期隨著子宮增大
女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)表現為盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)和壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)等一系列盆低損傷與缺陷.PFD病因很多,流行病學調查顯示,妊娠和分娩是PFD的獨立危險因素[2]。妊娠期隨著子宮增大，重力作用對盆底的慢性牽拉造成不同程度的軟組織損傷；妊娠期激素水平變化改變了盆底結締組織的膠原代謝，導致盆底支持結構減弱，增加了POP的發生風險。分娩時盆底受胎頭擠壓，盆底拉伸延長，肌肉高度擴張，使盆底發生去神經改變, 結締組織間連接發生分離等變化.難產、器械助產等易引起盆底及尿道周圍組織的損傷、膀胱頸位置及活動度改變、尿道閉合壓下降，導致SUI的發生[3]。妊娠及分娩過程中肛提肌及陰部神經機械性損傷，在PFD發生過程中起重要作用。因此，產后早期進行盆底康復訓練(pelvivc floor rehabilitation,PFR)具有重要的預防意義。下面就產后盆底肌肉康復治療原則與個體化療經驗進行綜述。
1 產后盆底肌肉檢查及評估
婦女在產后6周左右進行病史詢問、常規檢查及盆底肌肉功能評估。醫生要仔細詢問病史，包括有無合并慢性便秘、慢性咳嗽、糖尿病等容易導致PFD的高危因素。常規檢查主要包括會陰情況、一般婦科檢查。會陰檢查主要檢查會陰有無傷口，傷口愈合情況（有無紅腫、硬結、觸痛或壓痛），會陰體彈性，陰道口能否閉合，最大屏氣向下用力時會陰平面下移度及同坐骨結節平面的關系。檢查會陰骶神經分布區域的痛溫覺，了解有無神經損傷。婦科檢查主要了解子宮位置及復舊情況。盆底肌肉功能評估主要包括盆底肌力、陰道收縮壓。盆底肌力主要評估肌肉收縮強度、能否對抗阻力，肌肉收縮持續時間及疲勞度、對稱性，重復收縮能力及快速收縮次數。直腸檢查用于評價在休息狀態及自主收縮狀態下的肛門括約肌有無受損。陰道收縮壓表示陰道淺深肌層的綜合肌力水平。醫師對各種檢查結果，應進行個體化分析和判斷，為個體化治療做準備。
2 產后盆底肌肉康復訓練的適應癥及禁忌癥
嚴格來說，所有的中、晚期妊娠產后婦女，均適宜行盆底肌肉康復訓練。對于有下述情況者，更應及早進行盆底肌肉康復：①盆底肌力減弱。如無法對抗阻力、收縮持續時間≤3s（檢測盆底肌力評級≤3級）或陰道收縮壓≤30cmH2O者。②產后出現尿失禁或者尿失禁在產后持續存在。③產后出現盆腔臟器脫垂，如POP-Q系統評分1期或以上，尤其是伴陰道前后壁膨出。④會陰傷口疤痕疼痛。⑤產后性生活質量下降。⑥產后排便異常。⑦產后尿潴留。
如果有以下情況暫時不宜選擇盆底訓練，屬于禁忌癥：①陰道出血（如晚期產后出血，月經期等）。②泌尿生殖系統的急性炎癥。③需要植入心臟起搏器者。④合并惡性盆腔臟器腫瘤患者。⑤癡呆，或不穩定癲癇發作。
3 產后盆底肌肉康復原理及基本原則
產后盆底肌肉康復的主要目標和基本原則是提高盆底肌肉收縮能力、預防和治療PFD、改善性生活質量。1940年，Arnold Kegal醫生提出了Kegal訓練法以加強盆底肌肉的力量，減少尿失禁的發生[4]。在此基礎上輔以生物反饋技術、電刺激等技術，大大提高盆底康復治療的治療效果。
3.1 盆底肌鍛煉法 盆底肌肉鍛煉（PFME），又稱為Kegel運動。方法為做縮緊肛門的動作，每次收緊不少于3s，然后放松。連續做l5～30min，每日進行2～3次；或每日做PFME 150～2OO次，6～8周為1個療程。盆底肌肉訓練需兼顧5個方面：①強度，肌肉收縮可以產生的最大張力；②速率，最大張力和達到最大張力所需時間之比；③持續時間，肌肉收縮可以持續或重復的時間長度；④重復性，可以反復收縮達到一定張力的次數；⑤疲勞，維持肌肉收縮達到要求或預期張力產生疲勞。Ⅰ類纖維訓練，主要針對力度、持續時間和重復性這幾個方面；Ⅱ類纖維訓練，主要針對力度、速率和疲勞這幾個方面。
3.2 盆底肌肉電刺激 電刺激能提高神經肌肉的興奮性，喚醒部分因受壓而功能暫停的神經細胞，促進神經細胞功能的恢復。電刺激是通過刺激尿道外括約肌收縮，通過神經回路進一步增強括約肌收縮，加強控尿。電刺激神經和肌肉，興奮交感通路并抑制交感通路，抑制膀胱收縮能力，降低逼尿肌代謝水平，增加膀胱容量，加強儲尿能力[6]。電刺激治療是手術后促進神經功能康復的積極手段,能被動鍛煉肌力,預防肌肉萎縮，使神經恢復功能[7]。電刺激是通過松弛盆底肌來緩解因肌痙攣引起的疼痛，直接誘導治療性的反應或者調節下尿路功能的異常。
3.3 盆底生物反饋治療 生物反饋治療通過肌電圖、壓力曲線或其他形式把肌肉活動的信息轉化成聽覺和視覺信號反饋給患者，指導患者進行正確的、自主的盆底肌肉訓練，并形成條件反射[7-8]。它能有效地控制不良的盆底肌肉收縮，并對這種收縮活動進行改進和糾正。生物反饋方法包括肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3反射、場景反射。
4 產后盆底肌肉康復個體化
每個產婦的盆底損傷情況不同，每個人初始的肌肉收縮能力、學習能力是有差異的，部分產婦Ⅰ類纖維收縮能力較好，部分產婦Ⅱ類纖維收縮能力較好，有小部分甚至無法識別盆底肌肉收縮。因此，產后盆底肌肉康復是無法統一治療標準和固定訓練模式的，必須在遵循個體化治療原則，針對每個產婦的自身情況及在康復過程中的效果做及時的調整，制定個體化的訓練模式和方案。
4.1 盆底肌肉訓練的個體化方案 首先應向每個產婦解釋盆底的基本解剖學知識和盆底肌肉收縮方法,運用圖表或立體模形、陰道觸診有明顯的個體差異，對于感覺不到肌肉收縮或只有微弱收縮的產婦，檢查者應將示指入陰道后穹隆下1.5cm的位置,將盆底肌壓向后外側,如果陰道可以放如兩個手指,則左右兩側都施加一定壓力以刺激肌肉的牽張感受器，同時通過語言指導其收縮。如果肌肉收縮仍無改善，應考慮運用功能性電刺激(functional electrical stimulation．FES)。為喚醒和增強盆底肌肉收縮，采用刺激頻率、脈沖、強度等都應根據接受治療的個體情況調整。
強化盆底肌肉收縮，應區分不同纖維類型進行?？祻驮瓌t是先I類纖維后Ⅱ類纖維。I婁纖維強化訓練刊需兼顧強度和收縮持續時間。其強化鍛煉模式以50%左右的最大自主收縮強度收縮，盡可能維持更長的時間，休息時間與收縮時間相等。每次康復總時長為l0min。當I類纖維收縮持續時間達到l0s，可以進行Ⅱ類纖維強化訓練。Ⅱ類纖維強化訓練時需兼顧強度和速率。每個單次收縮后休息2s，每次康復總時長為5min。I類纖維和Ⅱ類纖維強化訓練后，可以訓練協調性收縮。訓練模式為在l類纖維持續收縮的基礎上進行Ⅱ類纖維的快速收縮，分臥位、坐位、蹲位等不同體位進行。正常情況下，腹壓增高時，子宮、陰道上段、尿道、直腸被壓向下后方，肛提肌的拉緊和上提歸功于肌肉不自主的收縮。對于存在SUl的產婦，反射性收縮要訓練產婦在咳嗽、提重物、大笑等原因誘發的腹內壓增高前和增高過程中，有意識地主動地進行Ⅱ類纖維收縮，增大尿道閉臺壓，避免漏尿。
4 .2 生物反饋模式的個體化方案 任何肌肉訓練需考慮三要素：超負荷、特異性、保持。 超負荷針對肌肉的強度、收縮持久性。設定達到或略超過“極限”的標準來提高盆底肌肉收縮強度。在正確的收縮方法前提下，不斷增強最大自主收縮，使收縮強度不斷到達更高的閾值。例如，在訓I練I類纖維的強度和持續時間、Ⅱ類纖維的收縮強度和頻率時，其超負荷的閾值要根據每個人每次康復前的肌力評估而定，不能盲目地設定過高或過低，如果設定過高，超出患者的能力，容易使患者對治療失去信心，依從性降低；如果設定閾值過低，則達不到最大的訓練效果：
特異性指針對不同纖維特性的肌肉訓練模式?？炖w維通過快速收縮來加強力度和提高速率，慢纖維通過最佳休息時長來獲取更持久收縮，而部分纖維同時具備快收縮和慢收縮的潛力?？炖w維容易疲勞，慢纖維具備收縮持久性來維持姿勢緊張。因此，快纖維重復性低，慢纖維重復性高。
另外，由于每個個體情況不同，我們可以設計一些相應的訓練模塊。例如，針對一個咳嗽時溢尿的SUI病人，我們可以模仿加腹壓下訓練盆底肌快纖維收縮的模塊，增強尿道旁組織的支持作用等等。
4．3 電刺激的個體化方案 在盆底肌訓練中，根據每個個體的情況選擇給與電刺激的方案和時機。例如，在盆底肌訓練時，如果患者盆底肌肉不會收縮，或者很弱，可以給予個體化參數的FES，以喚醒本體感覺。另外，如果在I類肌纖維訓練中收縮曲線波動較大，要給予條件電刺激，使患者在逐漸形成的條件反射中I類肌纖維收縮的曲線穩定，收縮質量提高。根據產如是否合并尿失禁及其不同類型，選擇不同的電刺激方案。
電刺激強度選擇以患者可以耐受．且不感覺疼痛的上限為最佳：在患者對電刺激不敏感時，不能盲目增大刺激強度，而應輔以增大脈沖指數。由于電刺激本身存在耐受過程，在康復過程上常常需上調電刺激參數以達到最好的效果，臨床上常常以每次1%～5%的幅度增加刺激強度。
5 個體化治療注意事項
康復治療叫一定耍調整產婦處于最舒適的體位進行?？祻统跗诋a婦常臥位或臀部下方放置枕頭進行鍛煉，這種模式下收縮無需對抗重力。臨床上常用的生物反饋儀法國VIVALTIS的PHENIX USE通過測定盆底肌和腹肌收縮時的電活動，以肌電圖(EMG)的形式通過圖像反映出來。EMG是肌肉生物電活動的記錄，與運動單位活動相關，其本身并不反映肌肉收縮力，但肌肉收縮與電活動相關?？祻瓦^程中不要盲目于提高EMG的絕對參數值．應該根據患者的實際情況，設計恰當訓練模式，在這一階段，治療師應給予密切的關注，對產婦進行耐心的指導，多鼓勵，不應限定固定的康復次數或模式，避免產婦出現急躁或沮喪心理。
在整個康復過程中，這一階段最為關鍵，將直接影響康復的效果。另外，每個產婦對康復治療的期望值不同，很可能在治療的過程中出現情緒和思想上的波動。每個產婦康復依從性也存在很大差異。
6 小結
個體化治療原則體現在產后盆底康復方面，就是根據產婦的不同情況，采用盆底肌肉鍛煉、生物反饋和電刺激等康復技術方法，針對個體病情需要提供具有針對性的治療一更有效地達到產后盆底康復的目的：根據患者個體情況給予適當治療極為重要．如果醫師的指導有誤或家屬求治心切，沒有按照病情的實際需要治療，而是采用統一的方案進行治療，就可能出現治療效果不理想、治療過度，甚至造成不必要的損害。因此，臨床卜醫生根據病情所處的時期，結合有利與不利康復的因素而采用個體化方案，結合產后產婦的心理和生理特點，給予每個產后產婦不同的康復治療方案，盡可能達到理想的治療效果。
目前，產后盆底康復治療個體方面的探索剛剛開始，弄來有許多工作要做，大量的臨床經驗需要歸納總結，這就給婦產科醫師提出挑戰，如何更有效地進行個體化治療，尚需長期艱苦的努力。
1 產后盆底肌肉檢查及評估
婦女在產后6周左右進行病史詢問、常規檢查及盆底肌肉功能評估。醫生要仔細詢問病史，包括有無合并慢性便秘、慢性咳嗽、糖尿病等容易導致PFD的高危因素。常規檢查主要包括會陰情況、一般婦科檢查。會陰檢查主要檢查會陰有無傷口，傷口愈合情況（有無紅腫、硬結、觸痛或壓痛），會陰體彈性，陰道口能否閉合，最大屏氣向下用力時會陰平面下移度及同坐骨結節平面的關系。檢查會陰骶神經分布區域的痛溫覺，了解有無神經損傷。婦科檢查主要了解子宮位置及復舊情況。盆底肌肉功能評估主要包括盆底肌力、陰道收縮壓。盆底肌力主要評估肌肉收縮強度、能否對抗阻力，肌肉收縮持續時間及疲勞度、對稱性，重復收縮能力及快速收縮次數。直腸檢查用于評價在休息狀態及自主收縮狀態下的肛門括約肌有無受損。陰道收縮壓表示陰道淺深肌層的綜合肌力水平。醫師對各種檢查結果，應進行個體化分析和判斷，為個體化治療做準備。
2 產后盆底肌肉康復訓練的適應癥及禁忌癥
嚴格來說，所有的中、晚期妊娠產后婦女，均適宜行盆底肌肉康復訓練。對于有下述情況者，更應及早進行盆底肌肉康復：①盆底肌力減弱。如無法對抗阻力、收縮持續時間≤3s（檢測盆底肌力評級≤3級）或陰道收縮壓≤30cmH2O者。②產后出現尿失禁或者尿失禁在產后持續存在。③產后出現盆腔臟器脫垂，如POP-Q系統評分1期或以上，尤其是伴陰道前后壁膨出。④會陰傷口疤痕疼痛。⑤產后性生活質量下降。⑥產后排便異常。⑦產后尿潴留。
如果有以下情況暫時不宜選擇盆底訓練，屬于禁忌癥：①陰道出血（如晚期產后出血，月經期等）。②泌尿生殖系統的急性炎癥。③需要植入心臟起搏器者。④合并惡性盆腔臟器腫瘤患者。⑤癡呆，或不穩定癲癇發作。
3 產后盆底肌肉康復原理及基本原則
產后盆底肌肉康復的主要目標和基本原則是提高盆底肌肉收縮能力、預防和治療PFD、改善性生活質量。1940年，Arnold Kegal醫生提出了Kegal訓練法以加強盆底肌肉的力量，減少尿失禁的發生[4]。在此基礎上輔以生物反饋技術、電刺激等技術，大大提高盆底康復治療的治療效果。
3.1 盆底肌鍛煉法 盆底肌肉鍛煉（PFME），又稱為Kegel運動。方法為做縮緊肛門的動作，每次收緊不少于3s，然后放松。連續做l5～30min，每日進行2～3次；或每日做PFME 150～2OO次，6～8周為1個療程。盆底肌肉訓練需兼顧5個方面：①強度，肌肉收縮可以產生的最大張力；②速率，最大張力和達到最大張力所需時間之比；③持續時間，肌肉收縮可以持續或重復的時間長度；④重復性，可以反復收縮達到一定張力的次數；⑤疲勞，維持肌肉收縮達到要求或預期張力產生疲勞。Ⅰ類纖維訓練，主要針對力度、持續時間和重復性這幾個方面；Ⅱ類纖維訓練，主要針對力度、速率和疲勞這幾個方面。
3.2 盆底肌肉電刺激 電刺激能提高神經肌肉的興奮性，喚醒部分因受壓而功能暫停的神經細胞，促進神經細胞功能的恢復。電刺激是通過刺激尿道外括約肌收縮，通過神經回路進一步增強括約肌收縮，加強控尿。電刺激神經和肌肉，興奮交感通路并抑制交感通路，抑制膀胱收縮能力，降低逼尿肌代謝水平，增加膀胱容量，加強儲尿能力[6]。電刺激治療是手術后促進神經功能康復的積極手段,能被動鍛煉肌力,預防肌肉萎縮，使神經恢復功能[7]。電刺激是通過松弛盆底肌來緩解因肌痙攣引起的疼痛，直接誘導治療性的反應或者調節下尿路功能的異常。
3.3 盆底生物反饋治療 生物反饋治療通過肌電圖、壓力曲線或其他形式把肌肉活動的信息轉化成聽覺和視覺信號反饋給患者，指導患者進行正確的、自主的盆底肌肉訓練，并形成條件反射[7-8]。它能有效地控制不良的盆底肌肉收縮，并對這種收縮活動進行改進和糾正。生物反饋方法包括肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3反射、場景反射。
4 產后盆底肌肉康復個體化
每個產婦的盆底損傷情況不同，每個人初始的肌肉收縮能力、學習能力是有差異的，部分產婦Ⅰ類纖維收縮能力較好，部分產婦Ⅱ類纖維收縮能力較好，有小部分甚至無法識別盆底肌肉收縮。因此，產后盆底肌肉康復是無法統一治療標準和固定訓練模式的，必須在遵循個體化治療原則，針對每個產婦的自身情況及在康復過程中的效果做及時的調整，制定個體化的訓練模式和方案。
4.1 盆底肌肉訓練的個體化方案 首先應向每個產婦解釋盆底的基本解剖學知識和盆底肌肉收縮方法,運用圖表或立體模形、陰道觸診有明顯的個體差異，對于感覺不到肌肉收縮或只有微弱收縮的產婦，檢查者應將示指入陰道后穹隆下1.5cm的位置,將盆底肌壓向后外側,如果陰道可以放如兩個手指,則左右兩側都施加一定壓力以刺激肌肉的牽張感受器，同時通過語言指導其收縮。如果肌肉收縮仍無改善，應考慮運用功能性電刺激(functional electrical stimulation．FES)。為喚醒和增強盆底肌肉收縮，采用刺激頻率、脈沖、強度等都應根據接受治療的個體情況調整。
強化盆底肌肉收縮，應區分不同纖維類型進行?？祻驮瓌t是先I類纖維后Ⅱ類纖維。I婁纖維強化訓練刊需兼顧強度和收縮持續時間。其強化鍛煉模式以50%左右的最大自主收縮強度收縮，盡可能維持更長的時間，休息時間與收縮時間相等。每次康復總時長為l0min。當I類纖維收縮持續時間達到l0s，可以進行Ⅱ類纖維強化訓練。Ⅱ類纖維強化訓練時需兼顧強度和速率。每個單次收縮后休息2s，每次康復總時長為5min。I類纖維和Ⅱ類纖維強化訓練后，可以訓練協調性收縮。訓練模式為在l類纖維持續收縮的基礎上進行Ⅱ類纖維的快速收縮，分臥位、坐位、蹲位等不同體位進行。正常情況下，腹壓增高時，子宮、陰道上段、尿道、直腸被壓向下后方，肛提肌的拉緊和上提歸功于肌肉不自主的收縮。對于存在SUl的產婦，反射性收縮要訓練產婦在咳嗽、提重物、大笑等原因誘發的腹內壓增高前和增高過程中，有意識地主動地進行Ⅱ類纖維收縮，增大尿道閉臺壓，避免漏尿。
4 .2 生物反饋模式的個體化方案 任何肌肉訓練需考慮三要素：超負荷、特異性、保持。 超負荷針對肌肉的強度、收縮持久性。設定達到或略超過“極限”的標準來提高盆底肌肉收縮強度。在正確的收縮方法前提下，不斷增強最大自主收縮，使收縮強度不斷到達更高的閾值。例如，在訓I練I類纖維的強度和持續時間、Ⅱ類纖維的收縮強度和頻率時，其超負荷的閾值要根據每個人每次康復前的肌力評估而定，不能盲目地設定過高或過低，如果設定過高，超出患者的能力，容易使患者對治療失去信心，依從性降低；如果設定閾值過低，則達不到最大的訓練效果：
特異性指針對不同纖維特性的肌肉訓練模式?？炖w維通過快速收縮來加強力度和提高速率，慢纖維通過最佳休息時長來獲取更持久收縮，而部分纖維同時具備快收縮和慢收縮的潛力?？炖w維容易疲勞，慢纖維具備收縮持久性來維持姿勢緊張。因此，快纖維重復性低，慢纖維重復性高。
另外，由于每個個體情況不同，我們可以設計一些相應的訓練模塊。例如，針對一個咳嗽時溢尿的SUI病人，我們可以模仿加腹壓下訓練盆底肌快纖維收縮的模塊，增強尿道旁組織的支持作用等等。
4．3 電刺激的個體化方案 在盆底肌訓練中，根據每個個體的情況選擇給與電刺激的方案和時機。例如，在盆底肌訓練時，如果患者盆底肌肉不會收縮，或者很弱，可以給予個體化參數的FES，以喚醒本體感覺。另外，如果在I類肌纖維訓練中收縮曲線波動較大，要給予條件電刺激，使患者在逐漸形成的條件反射中I類肌纖維收縮的曲線穩定，收縮質量提高。根據產如是否合并尿失禁及其不同類型，選擇不同的電刺激方案。
電刺激強度選擇以患者可以耐受．且不感覺疼痛的上限為最佳：在患者對電刺激不敏感時，不能盲目增大刺激強度，而應輔以增大脈沖指數。由于電刺激本身存在耐受過程，在康復過程上常常需上調電刺激參數以達到最好的效果，臨床上常常以每次1%～5%的幅度增加刺激強度。
5 個體化治療注意事項
康復治療叫一定耍調整產婦處于最舒適的體位進行?？祻统跗诋a婦常臥位或臀部下方放置枕頭進行鍛煉，這種模式下收縮無需對抗重力。臨床上常用的生物反饋儀法國VIVALTIS的PHENIX USE通過測定盆底肌和腹肌收縮時的電活動，以肌電圖(EMG)的形式通過圖像反映出來。EMG是肌肉生物電活動的記錄，與運動單位活動相關，其本身并不反映肌肉收縮力，但肌肉收縮與電活動相關?？祻瓦^程中不要盲目于提高EMG的絕對參數值．應該根據患者的實際情況，設計恰當訓練模式，在這一階段，治療師應給予密切的關注，對產婦進行耐心的指導，多鼓勵，不應限定固定的康復次數或模式，避免產婦出現急躁或沮喪心理。
在整個康復過程中，這一階段最為關鍵，將直接影響康復的效果。另外，每個產婦對康復治療的期望值不同，很可能在治療的過程中出現情緒和思想上的波動。每個產婦康復依從性也存在很大差異。
6 小結
個體化治療原則體現在產后盆底康復方面，就是根據產婦的不同情況，采用盆底肌肉鍛煉、生物反饋和電刺激等康復技術方法，針對個體病情需要提供具有針對性的治療一更有效地達到產后盆底康復的目的：根據患者個體情況給予適當治療極為重要．如果醫師的指導有誤或家屬求治心切，沒有按照病情的實際需要治療，而是采用統一的方案進行治療，就可能出現治療效果不理想、治療過度，甚至造成不必要的損害。因此，臨床卜醫生根據病情所處的時期，結合有利與不利康復的因素而采用個體化方案，結合產后產婦的心理和生理特點，給予每個產后產婦不同的康復治療方案，盡可能達到理想的治療效果。
目前，產后盆底康復治療個體方面的探索剛剛開始，弄來有許多工作要做，大量的臨床經驗需要歸納總結，這就給婦產科醫師提出挑戰，如何更有效地進行個體化治療，尚需長期艱苦的努力。